Data da admissão: 06/07/2009
Identificação: MHS, 75 anos, sexo feminino, casada, natural e procedente de Jaguaretama, católica, aposentada.
Fonte: Própria paciente e filha.

QP: “Baço e fígado crescidos”.

HDA: Paciente refere que há um mês e meio (14/05) teve quadro de dor, vesículas, edema e eritema em MID associado a artrite em joelho D. Posteriormente veio a apresentar calafrios e febre súbita. Procurou atendimento médico na sua cidade, tendo permanecido internada por dois dias. Foi realizado ultrassom abdominal que revelou hepatoesplenomegalia. Transferiu-se para o Instituto Dr. José Frota, onde passou a apresentar artrite em articulações da mão e punho direitos e tornozelo esquerdo. Permaneceu dezoito dias internada. Fizeram biópsia das vesículas e pele e três concentrados de hémacia por anemia. Recebeu alta, mas foi orientada a procurar atendimento para investigação diagnóstica. Nega dispnéia, tosse, disúria, dor abdominal e diarréia associados. Refere febre e artralgia por três dias, cinco dias antes de internação.

HPP: Hipertensão diagnosticada há 15 anos, ocasião em que fora internada. Há 5 anos vem apresentando quadro de poliartrite simétrica em joelhos, punhos, metacarpofalangianas e tornozelo esquerdo, associado a rigidez matinal por mais de 2 horas, melhora com diclofenaco e movimentação. Há três anos apresentou prurido associado a manchas eritematosas difusas em todo o corpo de aproximadamente 1cm, mas de tamanhos variados. Apresentou furúnculo na região axilar direita e em região de epigastro. A pedido de familiares, foi para São Paulo onde procurou OS e foi lhe prescrito medicamento que não soube precisar. Fez uso por 3 meses com resolução do quadro. Nega cirurgias prévias. Medicamentos em uso: Captopril 50mg/dia e Hidroclorotiazida 25mg/dia.